Siniestros menores de responsabilidad civil en un hospital: clasificar los expedientes con una IA alojada en Suiza
En resumen. Un hospital puede aligerar notablemente la gestión de sus siniestros menores de responsabilidad civil (los casos «bagatela») si encomienda a un modelo de IA una sola tarea: leer cada expediente entrante y colocarlo en una de dos colas. Por un lado, los expedientes que cumplen todas las condiciones fijadas por el hospital para una liquidación automática. Por otro, los pocos expedientes que requieren una revisión humana. El modelo no decide ni las reglas ni los importes; aplica una rejilla redactada por el centro, y todo lo dudoso pasa a un gestor. Como estos expedientes contienen datos de pacientes, un modelo de código abierto alojado en Suiza es aquí la opción más sencilla de defender.
Este artículo describe un escenario tipo, representativo de los proyectos de clasificación que llevamos a cabo. No se trata de un cliente con nombre y no damos ningún resultado cifrado: las cifras útiles son las que produzca su propio piloto.
De qué hablamos: los casos bagatela en responsabilidad civil
En este escenario, una parte de las reclamaciones de responsabilidad civil dirigidas al hospital no se refiere a errores médicos, sino a pequeños daños materiales: una prótesis dental extraviada durante un traslado, unas gafas rotas, un audífono perdido, una prenda estropeada, un teléfono desaparecido de una mesita de noche. Los importes son bajos. Según el contrato de seguro de responsabilidad civil del centro, pueden ser inferiores a la franquicia, y entonces el hospital los liquida por sí mismo.
Uno por uno, estos expedientes son sencillos. Todos juntos, pueden ocupar al servicio jurídico o al servicio de seguros más allá de lo que está en juego económicamente: hay que leer la solicitud, comprobar la estancia, pedir el justificante que falta, reclamar una respuesta al servicio afectado y redactar una contestación. El coste de tramitación puede superar el importe reclamado, y mientras tanto los expedientes serios esperan. La proporción de expedientes y de tiempo afectada se mide durante el piloto.
El proceso antes y después
Antes. Cada solicitud llega por correo postal, por correo electrónico o por formulario. Un gestor abre un expediente, introduce la información, controla los justificantes, consulta a la unidad asistencial, valora la responsabilidad, decide y responde. El mismo circuito se aplica a unas gafas y a una reclamación compleja.
Después. El circuito se divide en dos desde la entrada.
- La solicitud se digitaliza y se vincula a una estancia.
- El modelo extrae los elementos útiles: naturaleza del daño, objeto, importe reclamado, fecha, unidad, documentos adjuntos.
- Comprueba cada criterio de la rejilla del hospital y produce una propuesta de clasificación motivada.
- Si se cumplen todos los criterios, el expediente pasa a la cola de «liquidación automática»: el pago se prepara según el baremo del hospital y se genera la carta de respuesta.
- En todos los demás casos, el expediente pasa a la cola de «revisión humana», con el resumen del modelo y el motivo de la derivación.
El gestor no desaparece. Deja de tramitar los expedientes sin trascendencia y dedica su tiempo a los que sí la tienen.
Las reglas y los umbrales pertenecen al hospital
Este es el punto central del proyecto. El modelo no dice qué es justo: comprueba si un expediente entra en un marco que la dirección, el servicio jurídico y el asegurador han definido por escrito. Una rejilla tipo se parece a esto:
| Criterio | Liquidación automática posible | Revisión humana obligatoria |
|---|---|---|
| Importe | Inferior al umbral fijado por el hospital | Igual o superior al umbral |
| Naturaleza del daño | Solo daño material | Cualquier lesión corporal, aunque sea leve |
| Justificantes | Factura o presupuesto y formulario completos | Justificante ausente, ilegible o incoherente |
| Hechos | Estancia confirmada, objeto consignado en el inventario o pérdida atestiguada por la unidad | Hechos controvertidos, versiones divergentes, duda sobre la estancia |
| Solicitante | Primera solicitud en el período definido | Solicitante recurrente |
| Exposición jurídica | Ninguna | Abogado designado, amenaza de procedimiento, queja, repercusión mediática |
| Legibilidad | Solicitud clara | Ambigüedad, idioma no admitido, solicitud que mezcla varios agravios |
Tres principios completan la rejilla. En primer lugar, basta con que no se cumpla un solo criterio para derivar el expediente a una persona. En segundo lugar, el modelo nunca emite un rechazo: una solicitud que no puede pagarse automáticamente la examina una persona, no la rechaza una máquina. Por último, los umbrales se ajustan en un archivo de configuración que controla el hospital, no en el modelo. Modificarlos no exige ningún reentrenamiento.
La persona en el circuito, en concreto
El control humano no se limita a la cola de revisión. En un proyecto bien diseñado encontramos:
- un control por muestreo de la cola automática, con la frecuencia que fije el hospital, para comprobar que los expedientes pagados merecían serlo;
- un derecho de recuperación: cualquier gestor puede sacar un expediente de la cola automática antes del pago;
- un responsable de negocio designado, que valida cada cambio de regla o de umbral;
- una parada de emergencia: la cola automática puede suspenderse en cualquier momento, y todos los expedientes pasan entonces a tramitación manual.
Pista de auditoría y explicabilidad
Cada decisión de clasificación debe poder reconstruirse meses después. Para cada expediente, el sistema conserva la versión de la rejilla aplicada, la versión del modelo, los elementos extraídos, el resultado criterio por criterio, la cola elegida y, en su caso, la intervención de un gestor.
La explicación que se ofrece no es un razonamiento opaco. Es una lista: «importe por debajo del umbral: sí; solo daño material: sí; factura presente: sí; primera solicitud: sí». Un auditor interno, el asegurador o el propio paciente pueden entenderla.
Los errores: cuáles y quién los asume
Un modelo se equivoca a veces. Hay que decirlo desde el principio y decidir quién asume cada tipo de error.
- Expediente pagado automáticamente cuando debería haberse revisado. El coste está acotado por el umbral de importe, que el hospital ha elegido con conocimiento de causa. Lo asume el centro. El control por muestreo sirve para medir la frecuencia de estos casos.
- Expediente enviado a revisión cuando podría haberse pagado. El coste es tiempo de gestor. Es el error menos grave, y el sistema está ajustado para preferirlo.
- Lesión corporal no detectada. Es el error que hay que evitar en primer lugar. Se trata con reglas estrictas: ciertas palabras, ciertos documentos (un certificado médico, por ejemplo) o ciertos servicios provocan una derivación automática a revisión, sea cual sea la opinión del modelo.
El paciente, por su parte, nunca debe soportar un error del sistema: en caso de duda, su expediente lo lee una persona.
Secreto médico y protección de datos
Estos expedientes contienen datos de pacientes. Algunas referencias, que su servicio jurídico y su delegado de protección de datos deben validar:
- Secreto profesional. El art. 321 del Código Penal suizo se refiere en particular a los médicos, el personal de enfermería y otros profesionales de la salud, así como a sus auxiliares. La revelación no es punible si se hace con el consentimiento del interesado o con la autorización escrita de la autoridad superior o de vigilancia. Por tanto, debe examinarse el estatuto de un prestador técnico que pudiera acceder a los expedientes antes del proyecto, y la arquitectura más prudente es aquella en la que no accede a ellos.
- Datos sensibles. La Ley federal suiza de protección de datos (LPD) clasifica los datos relativos a la salud entre los datos sensibles (art. 5, let. c). Se aplica a las personas privadas y a los órganos federales (art. 2): una clínica privada está sujeta a ella, mientras que un hospital público cantonal depende, en principio, del derecho cantonal de protección de datos. El régimen aplicable debe verificarse para cada centro.
- Decisión automatizada. El art. 21 LPD impone informar a la persona afectada cuando se adopta una decisión exclusivamente de forma automatizada y esta tiene efectos jurídicos para ella o la afecta de manera significativa; la persona puede solicitar que una persona física revise la decisión. La ley prevé excepciones, en particular cuando la decisión está directamente relacionada con la celebración o la ejecución de un contrato y se atiende la solicitud de la persona. El esquema descrito aquí limita la automatización a los casos en que se acepta la solicitud, pero su calificación jurídica debe confirmarse caso por caso.
- Evaluación de impacto. El art. 22 LPD exige una evaluación de impacto previa cuando un tratamiento puede entrañar un riesgo elevado, y cita el tratamiento de datos sensibles a gran escala. El Comisionado federal (PFPDT) recuerda que la LPD se aplica directamente a los tratamientos que recurren a la IA.
- Subcontratación. El art. 9 LPD admite la subcontratación si un contrato o la ley lo prevén y, entre otras condiciones, si ninguna obligación legal o contractual de guardar secreto lo prohíbe.
Por qué un modelo de código abierto alojado en Suiza conviene a este caso
La tarea es acotada: leer un expediente breve, extraer unos pocos elementos, comprobar una lista de criterios. No requiere el modelo más potente del mercado. Un modelo de código abierto de tamaño medio, como los de las familias Llama, Mistral, Qwen o Gemma, puede bastar, siempre que se verifique con sus propios expedientes.
El interés está en otra parte. El modelo funciona en los servidores del hospital o en un centro de datos en Suiza. Los expedientes no se transmiten a ningún proveedor de modelos. Los accesos se limitan a personas designadas. Los registros permanecen en el centro. Las cuestiones de comunicación al extranjero (art. 16 LPD) y de revelación a un tercero se plantean entonces mucho menos. Además, el coste se vuelve previsible, ya que no depende del número de expedientes tratados.
Detallamos esta elección en nuestra guía de decisión sobre los modelos de código abierto alojados en Suiza.
Cómo se desarrolla y se mide un piloto
Un piloto se lleva a cabo en tres tiempos.
- Prueba sobre el historial. El modelo clasifica expedientes ya cerrados y su clasificación se compara con las decisiones realmente adoptadas. No afecta a ningún paciente.
- Funcionamiento en paralelo. El modelo clasifica los nuevos expedientes, pero los gestores siguen tramitándolo todo. Se comparan ambos resultados.
- Automatización limitada. La cola automática se abre con un umbral bajo y un control por muestreo reforzado, y se amplía por etapas si los resultados lo permiten.
Los indicadores se fijan antes de empezar:
| Indicador | Qué mide |
|---|---|
| Proporción de expedientes orientados a la cola automática | El potencial real de alivio |
| Tasa de acuerdo entre el modelo y los gestores | La fiabilidad de la clasificación |
| Expedientes pagados indebidamente, detectados por muestreo | El riesgo financiero residual |
| Lesiones corporales no detectadas | El riesgo que debe mantenerse en cero |
| Plazo de respuesta al paciente | El beneficio para el solicitante |
| Tiempo de gestor por expediente | El beneficio para el servicio |
| Expedientes recuperados manualmente de la cola automática | La confianza de los equipos |
No damos resultados esperados: dependen de la calidad de los expedientes, de los umbrales elegidos y de la organización. Un piloto sirve precisamente para establecerlos.
Límites: cuándo no automatizar
- En cuanto hay un daño para la salud, aunque sea menor.
- Cuando se discute la responsabilidad o los hechos no están establecidos.
- Cuando la regla no puede escribirse: si dos gestores con experiencia deciden de manera distinta sobre el mismo expediente, primero hay que aclarar la práctica.
- Cuando los volúmenes son demasiado bajos para justificar el proyecto.
- Cuando nadie está designado para asumir las reglas y seguir los errores.
Preguntas frecuentes
¿Decide el modelo el pago? No. Comprueba si un expediente cumple las condiciones fijadas por el hospital. El importe sigue el baremo del centro, y todo expediente que se sale del marco lo trata una persona.
¿Se puede utilizar un servicio de IA estadounidense para este caso? Técnicamente sí, pero eso abre cuestiones sobre el secreto profesional y la comunicación de datos al extranjero que un alojamiento en Suiza evita en gran medida. Corresponde a su servicio jurídico valorarlo.
¿Hay que entrenar el modelo con nuestros expedientes? En general no. La rejilla de criterios y algunos ejemplos bastan para empezar. Un ajuste más avanzado solo se justifica si el piloto muestra un límite concreto.
¿Qué ocurre si el sistema se avería? Todos los expedientes pasan a tramitación manual. El proceso existente sigue siendo la solución de respaldo.
¿Cuánto dura un piloto? Depende del volumen de expedientes y de la disponibilidad de los equipos. La duración se fija con usted durante la definición del alcance, en función del número de expedientes necesario para medir algo fiable.
Para ir más lejos
El mismo esquema se aplica a otros sectores: la clasificación de siniestros menores en una aseguradora, la clasificación de facturas y notas de gastos en una fiduciaria o la clasificación de expedientes KYC y alertas.
¿Tiene un proceso de este tipo? Nuestra consultoría de IA empieza por un taller de descubrimiento. Contáctenos para hablar de ello.