Siniestros menores en seguros: clasificar con IA entre liquidación directa y revisión humana
En resumen. Un asegurador puede liquidar más rápido sus siniestros menores si deja que un modelo de IA clasifique las declaraciones entrantes en dos colas: las que cumplen todas las condiciones fijadas por la compañía para una liquidación directa, sin intervención manual, y las que deben pasar por un gestor. El modelo no valora la cobertura en lugar del asegurador; comprueba una rejilla de criterios definida por el servicio de siniestros, y todo lo que se sale del marco se deriva a una persona. No se pronuncia ningún rechazo de forma automática.
Este artículo describe un escenario tipo. No se trata de un cliente con nombre y no damos resultados cifrados: dependen de su cartera y de sus umbrales.
El problema: expedientes sencillos tratados como expedientes complejos
Rotura de cristales, daño en un teléfono, equipaje dañado, pequeña factura de veterinario, daño de responsabilidad civil privada de poco importe: según el ramo, una parte de las declaraciones se refiere a importes modestos y a hechos claros; esa parte debe medirse sobre su cartera. En este escenario, estos expedientes siguen el mismo circuito que los demás: apertura, introducción de datos, control de los justificantes, verificación de la cobertura, decisión, pago, carta.
En este escenario, los asegurados esperan una respuesta que podría haber sido inmediata, y los gestores con experiencia dedican tiempo a expedientes que no necesitan su pericia.
El proceso antes y después
Antes. Cada declaración, sea cual sea su tamaño, la asume un gestor que lee, introduce los datos, controla y decide.
Después. La clasificación se hace desde la llegada de la declaración.
- La declaración y sus justificantes llegan por el portal, por correo electrónico o por correo postal digitalizado.
- El modelo extrae los elementos útiles: tipo de siniestro, fecha, circunstancias, importe, documentos aportados.
- Las reglas deterministas las aplica el sistema de gestión, no el modelo: póliza en vigor en la fecha del siniestro, garantía contratada, franquicia, límites.
- El modelo comprueba los criterios que requieren una lectura: coherencia entre el relato y los justificantes, presencia de un tercero, mención de una lesión, factura legible y completa.
- Si todo se cumple, el expediente pasa a liquidación directa. Si no, pasa a revisión humana con un resumen y el motivo de la derivación.
El reparto de papeles es importante: lo que puede calcularse con certeza permanece en el sistema de gestión. El modelo solo sirve para leer lo que un programa clásico no sabe leer.
Las reglas y los umbrales pertenecen al asegurador
| Criterio | Liquidación directa posible | Revisión humana obligatoria |
|---|---|---|
| Importe | Inferior al umbral fijado para el ramo | Igual o superior al umbral |
| Cobertura | Garantía claramente aplicable, póliza en vigor | Posible exclusión, duda sobre la garantía, prima impagada |
| Naturaleza | Daño material simple | Daño corporal, tercero implicado, posible recurso |
| Justificantes | Factura, foto o presupuesto conformes a la lista exigida | Justificante ausente, ilegible, modificado o incoherente |
| Historial | Frecuencia de siniestros dentro de la norma definida | Siniestros repetidos, declaración tardía, póliza muy reciente |
| Señales de atención | Ninguna | Indicios detectados por las reglas antifraude de la compañía |
| Claridad | Relato coherente | Contradicciones, ambigüedad, varios siniestros en una declaración |
Se suman tres principios a la rejilla. Basta con que no se cumpla un solo criterio para derivar el expediente a revisión. El modelo nunca rechaza una prestación: solo un gestor puede hacerlo. Y los umbrales son parámetros que el propio servicio de siniestros modifica, por ramo y por producto, sin tocar el modelo.
La persona en el circuito
- Control por muestreo de los expedientes liquidados directamente, con la frecuencia que fije la compañía.
- Revisión sistemática de todo expediente señalado por las reglas antifraude, sea cual sea su importe.
- Responsable de negocio designado para validar cada modificación de la rejilla.
- Canal de impugnación sencillo para el asegurado, que siempre llega a una persona.
- Posibilidad de suspender la liquidación directa en cualquier momento, ramo por ramo.
Pista de auditoría y explicabilidad
Para cada expediente, el sistema conserva la versión de las reglas, la versión del modelo, los elementos extraídos, el resultado de cada criterio, la cola elegida y las intervenciones humanas. La explicación adopta la forma de una lista de criterios verificados, legible por un gestor, por la auditoría interna o por la autoridad de supervisión.
Este nivel de documentación responde también a una expectativa del regulador. En su comunicación de supervisión 08/2024, la FINMA espera de las entidades sujetas que identifiquen, evalúen, gestionen y supervisen de manera adecuada los riesgos vinculados al uso de la IA, y cita entre esos riesgos la solidez, la exactitud, la explicabilidad y los sesgos de los modelos, así como la dependencia de terceros.
Los errores: cuáles y quién los asume
- Siniestro liquidado indebidamente. El coste está acotado por el umbral y lo asume el asegurador. Se mide mediante el control por muestreo. Es también el terreno del fraude de poco importe: un umbral conocido y estable puede explotarse, de ahí el interés de vigilar la frecuencia por asegurado y de variar los controles.
- Siniestro enviado a revisión sin necesidad. El coste es tiempo de gestor. El sistema está ajustado para preferir este error.
- Daño corporal o tercero no detectado. Es el error que hay que evitar. Lo acotan reglas estrictas: ciertas palabras, ciertos justificantes y ciertos ramos provocan siempre una revisión humana.
El asegurado no debe soportar un error del sistema. Si está en desacuerdo, su expediente lo retoma un gestor.
Protección de datos y marco de supervisión
Algunas referencias, que su servicio jurídico y su área de cumplimiento deben validar:
- Decisión automatizada. El art. 21 de la Ley federal suiza de protección de datos (LPD) impone informar a la persona cuando se adopta una decisión exclusivamente de forma automatizada y esta tiene efectos jurídicos para ella o la afecta de manera significativa; la persona puede solicitar una revisión por una persona física. La ley prevé una excepción cuando la decisión está directamente relacionada con la celebración o la ejecución de un contrato y se atiende la solicitud de la persona. Una liquidación directa que acepta la solicitud del asegurado se inscribe en esa lógica; un rechazo automatizado, no. Es una razón más para no automatizar nunca los rechazos.
- Datos sensibles. Los datos relativos a la salud son datos sensibles (art. 5, let. c, LPD). Los siniestros con daño corporal quedan, por tanto, excluidos de la liquidación directa por dos razones: el riesgo de negocio y la naturaleza de los datos.
- Evaluación de impacto. El art. 22 LPD exige una evaluación de impacto previa cuando el tratamiento puede entrañar un riesgo elevado.
- Supervisión. Las empresas de seguros están supervisadas por la Confederación en virtud de la Ley suiza de supervisión de seguros (LSA). Las expectativas de la FINMA en materia de gobernanza de la IA y de externalización deben tenerse en cuenta desde el diseño.
Por qué un modelo de código abierto alojado en Suiza puede convenir
La tarea es acotada y repetitiva: leer una declaración breve, extraer algunos campos, comprobar una lista. Un modelo de código abierto de tamaño medio (familias Llama, Mistral, Qwen o Gemma) puede bastar, a reserva de una prueba con sus expedientes.
Tres argumentos pesan a favor de esta opción. Los volúmenes son elevados, lo que hace más interesante un coste fijo que una facturación por uso. El modelo no cambia sin su decisión, lo que facilita la auditoría. Y se reduce la dependencia de un proveedor tercero, que la FINMA cita entre los riesgos. Si su sistema de gestión de siniestros ya está en una nube determinada, un modelo propietario en ese mismo entorno también puede justificarse. Nuestra guía de decisión detalla los criterios.
Cómo se desarrolla y se mide un piloto
- Prueba sobre el historial. El modelo clasifica siniestros cerrados de un ramo y su clasificación se compara con las decisiones adoptadas.
- Funcionamiento en paralelo. Los nuevos expedientes los clasifica el modelo y los gestores los tramitan con normalidad.
- Liquidación directa limitada. Apertura en un ramo, con un umbral bajo y un control por muestreo reforzado.
| Indicador | Qué mide |
|---|---|
| Proporción de expedientes en liquidación directa | El potencial real |
| Tasa de acuerdo entre el modelo y los gestores | La fiabilidad de la clasificación |
| Liquidaciones indebidas detectadas por muestreo | El riesgo financiero residual |
| Daños corporales o terceros no detectados | El riesgo que debe mantenerse en cero |
| Plazo entre la declaración y el pago | El beneficio para el asegurado |
| Evolución de la frecuencia de siniestros por debajo del umbral | Un efecto oportunista o de fraude |
| Impugnaciones y reclamaciones | La calidad percibida |
Límites: cuándo no automatizar
- Todo daño corporal y todo siniestro que implique a un tercero.
- Las garantías cuya aplicación requiere una interpretación.
- Los productos recientes, sin historial suficiente para probar.
- Los ramos en los que los justificantes son demasiado heterogéneos para leerlos de forma fiable.
- Las situaciones en las que el servicio de siniestros no consigue escribir su propia regla.
Preguntas frecuentes
¿Decide el modelo sobre la cobertura? No. Las condiciones de la póliza las verifica el sistema de gestión y, en caso de duda, un gestor. El modelo lee los justificantes y comprueba criterios.
¿Se pueden automatizar también los rechazos? Lo desaconsejamos. Un rechazo tiene consecuencias para el asegurado y debe seguir siendo una decisión humana, explicada.
¿Favorece la liquidación directa el fraude? Puede atraerlo si el umbral es conocido y los controles son previsibles. De ahí el seguimiento de la frecuencia por asegurado, los controles por muestreo y el mantenimiento de las reglas antifraude previas.
¿Hay que sustituir nuestro sistema de gestión de siniestros? No. La clasificación se conecta al sistema existente, que sigue siendo la referencia para las pólizas, los pagos y el historial.
¿Por qué ramo empezar? Por aquel en el que los expedientes son numerosos, los importes bajos y los justificantes estandarizados. El taller de descubrimiento sirve para elegirlo.
Para ir más lejos
El mismo esquema se aplica a los casos bagatela de responsabilidad civil en un hospital y a la clasificación de expedientes KYC y alertas.
Nuestra consultoría de IA empieza por un taller de descubrimiento para elegir el ramo y las reglas. Contáctenos para hablar de ello.