Cas bagatelle RC à l'hôpital : trier les dossiers avec une IA hébergée en Suisse
En bref. Un hôpital peut alléger nettement le traitement de ses petits sinistres de responsabilité civile (les « cas bagatelle ») en confiant à un modèle d'IA une seule tâche : lire chaque dossier entrant et le ranger dans l'une de deux files. D'un côté, les dossiers qui remplissent toutes les conditions fixées par l'hôpital pour un règlement automatique. De l'autre, les quelques dossiers qui demandent un regard humain. Le modèle ne décide ni des règles ni des montants ; il applique une grille écrite par l'établissement, et tout ce qui est douteux part chez un gestionnaire. Comme ces dossiers contiennent des données de patients, un modèle open source hébergé en Suisse est ici le choix le plus simple à défendre.
Cet article décrit un scénario type, représentatif des projets de tri que nous menons. Il ne s'agit pas d'un client nommé et nous ne donnons aucun résultat chiffré : les chiffres utiles sont ceux que votre propre pilote produira.
De quoi parle-t-on : les cas bagatelle en responsabilité civile
Dans ce scénario, une part des réclamations en responsabilité civile adressées à l'hôpital ne concerne pas des erreurs médicales, mais de petits dommages matériels : une prothèse dentaire égarée lors d'un transfert, des lunettes cassées, un appareil auditif perdu, un vêtement abîmé, un téléphone disparu d'une table de chevet. Les montants sont faibles. Selon le contrat d'assurance RC de l'établissement, ils peuvent être inférieurs à la franchise, et l'hôpital les règle alors lui-même.
Pris un par un, ces dossiers sont simples. Pris ensemble, ils peuvent occuper le service juridique ou le service des assurances au-delà de leur enjeu financier : il faut lire la demande, vérifier le séjour, demander la pièce qui manque, relancer le service concerné, rédiger une réponse. Le coût de traitement peut dépasser le montant réclamé, et les dossiers sérieux attendent pendant ce temps. La part de dossiers et de temps concernée se mesure pendant le pilote.
Le processus avant et après
Avant. Chaque demande arrive par courrier, par e-mail ou par formulaire. Un gestionnaire ouvre un dossier, saisit les informations, contrôle les pièces, interroge l'unité de soins, apprécie la responsabilité, décide et répond. Le même circuit s'applique à une paire de lunettes et à une réclamation complexe.
Après. Le circuit se sépare en deux dès l'entrée.
- La demande est numérisée et rattachée à un séjour.
- Le modèle extrait les éléments utiles : nature du dommage, objet, montant réclamé, date, unité, pièces jointes.
- Il vérifie chaque critère de la grille de l'hôpital et produit une proposition de tri motivée.
- Si tous les critères sont remplis, le dossier part en file « règlement automatique » : le paiement est préparé selon le barème de l'hôpital et la lettre de réponse est générée.
- Dans tous les autres cas, le dossier part en file « revue humaine », avec le résumé du modèle et la raison du renvoi.
Le gestionnaire ne disparaît pas. Il cesse de traiter les dossiers sans enjeu et consacre son temps à ceux qui en ont.
Les règles et les seuils appartiennent à l'hôpital
C'est le point central du projet. Le modèle ne dit pas ce qui est juste : il vérifie si un dossier entre dans un cadre que la direction, le service juridique et l'assureur ont défini par écrit. Une grille type ressemble à ceci :
| Critère | Règlement automatique possible | Revue humaine obligatoire |
|---|---|---|
| Montant | Inférieur au seuil fixé par l'hôpital | Égal ou supérieur au seuil |
| Nature du dommage | Dommage matériel uniquement | Toute atteinte corporelle, même légère |
| Pièces | Facture ou devis et formulaire complets | Pièce manquante, illisible ou incohérente |
| Faits | Séjour confirmé, objet signalé à l'inventaire ou perte attestée par l'unité | Faits contestés, versions divergentes, doute sur le séjour |
| Demandeur | Première demande sur la période définie | Demandeur récurrent |
| Exposition juridique | Aucune | Avocat mandaté, menace de procédure, plainte, médiatisation |
| Lisibilité | Demande claire | Ambiguïté, langue non prise en charge, demande mêlant plusieurs griefs |
Trois principes complètent la grille. D'abord, un seul critère non rempli suffit à renvoyer le dossier vers un humain. Ensuite, le modèle n'émet jamais de refus : une demande qui ne peut pas être payée automatiquement est examinée par une personne, pas rejetée par une machine. Enfin, les seuils se règlent dans un fichier de configuration que l'hôpital contrôle, pas dans le modèle. Les modifier ne demande aucun réentraînement.
L'humain dans la boucle, concrètement
Le contrôle humain ne se limite pas à la file de revue. Dans un projet bien conçu, on trouve :
- un contrôle par échantillon de la file automatique, à un rythme fixé par l'hôpital, pour vérifier que les dossiers payés méritaient de l'être ;
- un droit de reprise : tout gestionnaire peut sortir un dossier de la file automatique avant paiement ;
- un responsable métier nommé, qui valide chaque changement de règle ou de seuil ;
- un arrêt d'urgence : la file automatique peut être suspendue à tout moment, et l'ensemble des dossiers repasse alors en traitement manuel.
Piste d'audit et explicabilité
Chaque décision de tri doit pouvoir être reconstituée des mois plus tard. Pour chaque dossier, le système conserve la version de la grille appliquée, la version du modèle, les éléments extraits, le résultat critère par critère, la file retenue et, le cas échéant, l'intervention d'un gestionnaire.
L'explication fournie n'est pas un raisonnement opaque. C'est une liste : « montant sous le seuil : oui ; dommage matériel uniquement : oui ; facture présente : oui ; première demande : oui ». Un auditeur interne, l'assureur ou le patient lui-même peuvent la comprendre.
Les erreurs : lesquelles, et qui les supporte
Un modèle se trompe parfois. Il faut le dire dès le départ et décider qui assume chaque type d'erreur.
- Dossier payé automatiquement alors qu'il aurait dû être revu. Le coût est borné par le seuil de montant, que l'hôpital a choisi en connaissance de cause. C'est l'établissement qui le supporte. Le contrôle par échantillon sert à mesurer la fréquence de ces cas.
- Dossier envoyé en revue alors qu'il aurait pu être payé. Le coût est du temps de gestionnaire. C'est l'erreur la moins grave, et le système est réglé pour la préférer.
- Atteinte corporelle non détectée. C'est l'erreur à éviter en priorité. On la traite par des règles strictes : certains mots, certaines pièces (un certificat médical, par exemple) ou certains services entraînent un renvoi automatique en revue, quel que soit l'avis du modèle.
Le patient, lui, ne doit jamais supporter une erreur du système : en cas de doute, son dossier est lu par une personne.
Secret médical et protection des données
Ces dossiers contiennent des données de patients. Quelques repères, à faire valider par votre service juridique et votre délégué à la protection des données :
- Secret professionnel. L'art. 321 du code pénal vise notamment les médecins, les infirmiers et d'autres professionnels de la santé, « ainsi que leurs auxiliaires ». La révélation n'est pas punissable si elle est faite avec le consentement de l'intéressé ou avec l'autorisation écrite de l'autorité supérieure ou de surveillance. Le statut d'un prestataire technique qui pourrait accéder aux dossiers doit donc être examiné avant le projet, et l'architecture la plus prudente est celle où il n'y accède pas.
- Données sensibles. La loi fédérale sur la protection des données (LPD) classe les données sur la santé parmi les données sensibles (art. 5, let. c). Elle s'applique aux personnes privées et aux organes fédéraux (art. 2) : une clinique privée y est soumise, alors qu'un hôpital public cantonal relève en principe du droit cantonal de la protection des données. Le régime applicable est à vérifier pour chaque établissement.
- Décision automatisée. L'art. 21 LPD impose d'informer la personne concernée lorsqu'une décision est prise exclusivement de manière automatisée et qu'elle a des effets juridiques pour elle ou l'affecte de manière significative ; la personne peut demander qu'une personne physique revoie la décision. La loi prévoit des exceptions, notamment lorsque la décision est en relation directe avec un contrat et que la demande de la personne est satisfaite. Le schéma décrit ici limite l'automatisation aux cas où la demande est acceptée, mais sa qualification juridique reste à confirmer au cas par cas.
- Analyse d'impact. L'art. 22 LPD demande une analyse d'impact préalable lorsqu'un traitement est susceptible d'entraîner un risque élevé, et cite le traitement de données sensibles à grande échelle. Le Préposé fédéral (PFPDT) rappelle que la LPD s'applique directement aux traitements qui recourent à l'IA.
- Sous-traitance. L'art. 9 LPD admet la sous-traitance si un contrat ou la loi le prévoit et, entre autres, si aucune obligation légale ou contractuelle de garder le secret ne l'interdit.
Pourquoi un modèle open source hébergé en Suisse convient à ce cas
La tâche est étroite : lire un dossier court, extraire quelques éléments, vérifier une liste de critères. Elle ne demande pas le modèle le plus puissant du marché. Un modèle open source de taille moyenne, comme ceux des familles Llama, Mistral, Qwen ou Gemma, peut suffire, à condition de le vérifier sur vos propres dossiers.
L'intérêt est ailleurs. Le modèle tourne sur les serveurs de l'hôpital ou dans un centre de données en Suisse. Les dossiers ne sont transmis à aucun éditeur de modèle. Les accès sont limités à des personnes désignées. Les journaux restent dans l'établissement. Les questions de communication à l'étranger (art. 16 LPD) et de révélation à un tiers se posent alors beaucoup moins. Le coût devient en outre prévisible, puisqu'il ne dépend pas du nombre de dossiers traités.
Nous détaillons ce choix dans notre guide de décision sur les modèles open source hébergés en Suisse.
Comment se déroule et se mesure un pilote
Un pilote se mène en trois temps.
- Test sur l'historique. Le modèle trie des dossiers déjà clos, et son tri est comparé aux décisions réellement prises. Aucun patient n'est concerné.
- Fonctionnement en parallèle. Le modèle trie les nouveaux dossiers, mais les gestionnaires continuent de tout traiter. On compare les deux.
- Automatisation limitée. La file automatique est ouverte avec un seuil bas et un contrôle par échantillon renforcé, puis élargie par étapes si les résultats le permettent.
Les indicateurs sont fixés avant le départ :
| Indicateur | Ce qu'il mesure |
|---|---|
| Part des dossiers orientés en file automatique | Le potentiel réel d'allègement |
| Taux d'accord entre le modèle et les gestionnaires | La fiabilité du tri |
| Dossiers payés à tort, relevés par échantillon | Le risque financier résiduel |
| Atteintes corporelles non détectées | Le risque à tenir à zéro |
| Délai de réponse au patient | Le bénéfice pour le demandeur |
| Temps de gestionnaire par dossier | Le bénéfice pour le service |
| Dossiers repris manuellement dans la file automatique | La confiance des équipes |
Nous ne donnons pas de résultats attendus : ils dépendent de la qualité des dossiers, des seuils choisis et de l'organisation. Un pilote sert justement à les établir.
Limites : quand ne pas automatiser
- Dès qu'il y a une atteinte à la santé, même mineure.
- Quand la responsabilité est contestée ou que les faits ne sont pas établis.
- Quand la règle ne peut pas être écrite : si deux gestionnaires expérimentés décident différemment sur le même dossier, il faut d'abord clarifier la pratique.
- Quand les volumes sont trop faibles pour justifier le projet.
- Quand personne n'est désigné pour assumer les règles et suivre les erreurs.
Questions fréquentes
Le modèle décide-t-il du paiement ? Non. Il vérifie si un dossier remplit les conditions fixées par l'hôpital. Le montant suit le barème de l'établissement, et tout dossier qui sort du cadre est traité par une personne.
Peut-on utiliser un service d'IA américain pour ce cas ? Techniquement oui, mais cela ouvre des questions sur le secret professionnel et la communication de données à l'étranger qu'un hébergement en Suisse évite en grande partie. C'est à votre service juridique d'en juger.
Faut-il entraîner le modèle sur nos dossiers ? En général non. La grille de critères et quelques exemples suffisent pour démarrer. Un ajustement plus poussé ne se justifie que si le pilote montre une limite précise.
Que se passe-t-il si le système tombe en panne ? Tous les dossiers repassent en traitement manuel. Le processus existant reste la solution de repli.
Combien de temps dure un pilote ? Cela dépend du volume de dossiers et de la disponibilité des équipes. La durée est fixée avec vous lors du cadrage, en fonction du nombre de dossiers nécessaire pour mesurer quelque chose de fiable.
Aller plus loin
Le même schéma s'applique à d'autres métiers : le tri des petits sinistres chez un assureur, le tri des factures et notes de frais dans une fiduciaire ou le tri des dossiers KYC et des alertes.
Vous avez un processus de ce type ? Notre conseil IA commence par un atelier de découverte. Contactez-nous pour en parler.