Petits sinistres en assurance : trier par IA entre règlement direct et revue humaine
En bref. Un assureur peut régler plus vite ses petits sinistres en laissant un modèle d'IA trier les déclarations entrantes en deux files : celles qui remplissent toutes les conditions fixées par la compagnie pour un règlement direct, sans intervention manuelle, et celles qui doivent passer devant un gestionnaire. Le modèle n'apprécie pas la couverture à la place de l'assureur ; il vérifie une grille de critères définie par le service sinistres, et tout ce qui sort du cadre est renvoyé à une personne. Aucun refus n'est prononcé automatiquement.
Cet article décrit un scénario type. Il ne s'agit pas d'un client nommé et nous ne donnons pas de résultats chiffrés : ils dépendent de votre portefeuille et de vos seuils.
Le problème : des dossiers simples traités comme des dossiers complexes
Bris de glace, dégât sur un téléphone, bagage endommagé, petite facture de vétérinaire, dommage de responsabilité civile privée de faible montant : selon la branche, une part des déclarations porte sur des montants modestes et des faits clairs ; cette part est à mesurer sur votre portefeuille. Dans ce scénario, ces dossiers suivent le même circuit que les autres : ouverture, saisie, contrôle des pièces, vérification de la couverture, décision, paiement, courrier.
Dans ce scénario, les assurés attendent une réponse qui aurait pu être immédiate, et les gestionnaires expérimentés passent du temps sur des dossiers qui n'ont pas besoin de leur expertise.
Le processus avant et après
Avant. Chaque déclaration, quelle que soit sa taille, est prise en charge par un gestionnaire qui lit, saisit, contrôle et décide.
Après. Le tri se fait dès l'arrivée de la déclaration.
- La déclaration et ses pièces arrivent par le portail, par e-mail ou par courrier numérisé.
- Le modèle extrait les éléments utiles : type de sinistre, date, circonstances, montant, pièces fournies.
- Les règles déterministes sont appliquées par le système de gestion, pas par le modèle : police en vigueur à la date du sinistre, garantie souscrite, franchise, plafonds.
- Le modèle vérifie les critères qui demandent une lecture : cohérence entre le récit et les pièces, présence d'un tiers, mention d'une blessure, facture lisible et complète.
- Si tout est rempli, le dossier part en règlement direct. Sinon, il part en revue humaine avec un résumé et le motif du renvoi.
La répartition des rôles est importante : ce qui peut être calculé avec certitude reste dans le système de gestion. Le modèle ne sert qu'à lire ce qu'un programme classique ne sait pas lire.
Les règles et les seuils appartiennent à l'assureur
| Critère | Règlement direct possible | Revue humaine obligatoire |
|---|---|---|
| Montant | Inférieur au seuil fixé pour la branche | Égal ou supérieur au seuil |
| Couverture | Garantie clairement applicable, police en vigueur | Exclusion possible, doute sur la garantie, prime impayée |
| Nature | Dommage matériel simple | Dommage corporel, tiers impliqué, recours possible |
| Pièces | Facture, photo ou devis conformes à la liste exigée | Pièce manquante, illisible, modifiée ou incohérente |
| Historique | Fréquence de sinistres dans la norme définie | Sinistres répétés, déclaration tardive, police très récente |
| Signaux d'attention | Aucun | Indices relevés par les règles antifraude de la compagnie |
| Clarté | Récit cohérent | Contradictions, ambiguïté, plusieurs sinistres dans une déclaration |
Trois principes s'ajoutent à la grille. Un seul critère non rempli suffit pour un renvoi en revue. Le modèle ne refuse jamais une prestation : seul un gestionnaire peut le faire. Et les seuils sont des paramètres que le service sinistres modifie lui-même, par branche et par produit, sans toucher au modèle.
L'humain dans la boucle
- Contrôle par échantillon des dossiers réglés directement, à un rythme fixé par la compagnie.
- Revue systématique de tout dossier signalé par les règles antifraude, quel que soit son montant.
- Responsable métier désigné pour valider chaque modification de la grille.
- Canal de contestation simple pour l'assuré, qui aboutit toujours à une personne.
- Suspension possible du règlement direct à tout moment, branche par branche.
Piste d'audit et explicabilité
Pour chaque dossier, le système conserve la version des règles, la version du modèle, les éléments extraits, le résultat de chaque critère, la file retenue et les interventions humaines. L'explication prend la forme d'une liste de critères vérifiés, lisible par un gestionnaire, par l'audit interne ou par l'autorité de surveillance.
Ce niveau de documentation répond aussi à une attente du régulateur. Dans sa communication sur la surveillance 08/2024, la FINMA attend des établissements assujettis qu'ils identifient, évaluent, gèrent et surveillent de manière appropriée les risques liés à l'usage de l'IA, et elle cite parmi ces risques la robustesse, l'exactitude, l'explicabilité et les biais des modèles, ainsi que la dépendance à des tiers.
Les erreurs : lesquelles, et qui les supporte
- Sinistre réglé à tort. Le coût est borné par le seuil et supporté par l'assureur. Il se mesure par le contrôle par échantillon. C'est aussi le terrain de la fraude de faible montant : un seuil connu et stable peut être exploité, d'où l'intérêt de surveiller la fréquence par assuré et de faire varier les contrôles.
- Sinistre envoyé en revue sans nécessité. Le coût est du temps de gestionnaire. Le système est réglé pour préférer cette erreur.
- Dommage corporel ou tiers non détecté. C'est l'erreur à éviter. Des règles strictes l'encadrent : certains mots, certaines pièces et certaines branches entraînent toujours une revue humaine.
L'assuré ne doit pas supporter une erreur du système. S'il est en désaccord, son dossier est repris par un gestionnaire.
Protection des données et cadre de surveillance
Quelques repères, à faire valider par votre service juridique et votre conformité :
- Décision automatisée. L'art. 21 de la loi fédérale sur la protection des données (LPD) impose d'informer la personne lorsqu'une décision est prise exclusivement de manière automatisée et qu'elle a des effets juridiques pour elle ou l'affecte de manière significative ; la personne peut demander une revue par une personne physique. La loi prévoit une exception lorsque la décision est en relation directe avec la conclusion ou l'exécution d'un contrat et que la demande de la personne est satisfaite. Un règlement direct qui accepte la demande de l'assuré s'inscrit dans cette logique ; un refus automatisé, non. C'est une raison de plus pour ne jamais automatiser les refus.
- Données sensibles. Les données sur la santé sont des données sensibles (art. 5, let. c, LPD). Les sinistres avec dommage corporel sont donc exclus du règlement direct pour deux raisons : le risque métier et la nature des données.
- Analyse d'impact. L'art. 22 LPD demande une analyse d'impact préalable lorsque le traitement est susceptible d'entraîner un risque élevé.
- Surveillance. Les entreprises d'assurance sont surveillées par la Confédération en vertu de la loi sur la surveillance des assurances (LSA). Les attentes de la FINMA en matière de gouvernance de l'IA et d'externalisation doivent être prises en compte dès la conception.
Pourquoi un modèle open source hébergé en Suisse peut convenir
La tâche est étroite et répétitive : lire une déclaration courte, extraire quelques champs, vérifier une liste. Un modèle open source de taille moyenne (familles Llama, Mistral, Qwen ou Gemma) peut y suffire, sous réserve d'un test sur vos dossiers.
Trois arguments pèsent pour cette option. Les volumes sont élevés, ce qui rend un coût fixe plus intéressant qu'une facturation à l'usage. Le modèle ne change pas sans votre décision, ce qui facilite l'audit. Et la dépendance à un fournisseur tiers, que la FINMA cite parmi les risques, est réduite. Si votre système de gestion des sinistres est déjà dans un cloud donné, un modèle propriétaire dans ce même environnement peut aussi se justifier. Notre guide de décision détaille les critères.
Comment se déroule et se mesure un pilote
- Test sur l'historique. Le modèle trie des sinistres clos d'une branche, et son tri est comparé aux décisions prises.
- Fonctionnement en parallèle. Les nouveaux dossiers sont triés par le modèle et traités normalement par les gestionnaires.
- Règlement direct limité. Ouverture sur une branche, avec un seuil bas et un contrôle par échantillon renforcé.
| Indicateur | Ce qu'il mesure |
|---|---|
| Part des dossiers en règlement direct | Le potentiel réel |
| Taux d'accord entre le modèle et les gestionnaires | La fiabilité du tri |
| Règlements à tort relevés par échantillon | Le risque financier résiduel |
| Dommages corporels ou tiers non détectés | Le risque à tenir à zéro |
| Délai entre déclaration et paiement | Le bénéfice pour l'assuré |
| Évolution de la fréquence de sinistres sous le seuil | Un effet d'aubaine ou de fraude |
| Contestations et réclamations | La qualité perçue |
Limites : quand ne pas automatiser
- Tout dommage corporel et tout sinistre impliquant un tiers.
- Les garanties dont l'application demande une interprétation.
- Les produits récents, sans historique suffisant pour tester.
- Les branches où les pièces justificatives sont trop hétérogènes pour être lues de façon fiable.
- Les situations où le service sinistres ne parvient pas à écrire sa propre règle.
Questions fréquentes
Le modèle décide-t-il de la couverture ? Non. Les conditions de la police sont vérifiées par le système de gestion et, en cas de doute, par un gestionnaire. Le modèle lit les pièces et vérifie des critères.
Peut-on automatiser aussi les refus ? Nous le déconseillons. Un refus a des conséquences pour l'assuré et doit rester une décision humaine, expliquée.
Le règlement direct favorise-t-il la fraude ? Il peut l'attirer si le seuil est connu et les contrôles prévisibles. D'où le suivi de la fréquence par assuré, les contrôles par échantillon et le maintien des règles antifraude en amont.
Faut-il remplacer notre système de gestion des sinistres ? Non. Le tri se branche sur le système existant, qui reste la référence pour les polices, les paiements et l'historique.
Par quelle branche commencer ? Par celle où les dossiers sont nombreux, les montants faibles et les pièces standardisées. L'atelier de découverte sert à la choisir.
Aller plus loin
Le même schéma s'applique aux cas bagatelle de responsabilité civile dans un hôpital et au tri des dossiers KYC et des alertes.
Notre conseil IA commence par un atelier de découverte pour choisir la branche et les règles. Contactez-nous pour en parler.