Casos «bagatela» de responsabilidade civil no hospital: triar processos com uma IA hospedada na Suíça
Em resumo. Um hospital pode aliviar bastante o tratamento dos seus pequenos sinistros de responsabilidade civil (os casos «bagatela») entregando a um modelo de IA uma única tarefa: ler cada processo recebido e colocá-lo em uma de duas filas. De um lado, os processos que cumprem todas as condições fixadas pelo hospital para uma liquidação automática. Do outro, os poucos processos que exigem um olhar humano. O modelo não decide as regras nem os valores; ele aplica uma grade escrita pela instituição, e tudo o que for duvidoso vai para um gestor. Como esses processos contêm dados de pacientes, um modelo de código aberto hospedado na Suíça é aqui a escolha mais simples de defender.
Este artigo descreve um cenário típico, representativo dos projetos de triagem que conduzimos. Não se trata de um cliente nomeado e não apresentamos nenhum resultado numérico: os números úteis são os que o seu próprio piloto produzir.
Do que estamos falando: os casos «bagatela» em responsabilidade civil
Neste cenário, uma parte das reclamações de responsabilidade civil dirigidas ao hospital não diz respeito a erros médicos, mas a pequenos danos materiais: uma prótese dentária extraviada em uma transferência, óculos quebrados, um aparelho auditivo perdido, uma roupa danificada, um telefone que sumiu da mesa de cabeceira. Os valores são baixos. Conforme o contrato de seguro de responsabilidade civil da instituição, podem ser inferiores à franquia, e o hospital os liquida então por conta própria.
Um a um, esses processos são simples. Juntos, podem ocupar o departamento jurídico ou o de seguros além do que está em jogo financeiramente: é preciso ler o pedido, verificar a internação, pedir o documento que falta, cobrar a unidade envolvida, redigir uma resposta. O custo de tratamento pode superar o valor reclamado, e os processos sérios esperam enquanto isso. A parcela de processos e de tempo envolvida é medida durante o piloto.
O processo antes e depois
Antes. Cada pedido chega por correio, por e-mail ou por formulário. Um gestor abre um processo, registra as informações, confere os documentos, consulta a unidade de cuidados, avalia a responsabilidade, decide e responde. O mesmo fluxo se aplica a um par de óculos e a uma reclamação complexa.
Depois. O fluxo se divide em dois já na entrada.
- O pedido é digitalizado e vinculado a uma internação.
- O modelo extrai os elementos úteis: natureza do dano, objeto, valor reclamado, data, unidade, anexos.
- Ele verifica cada critério da grade do hospital e produz uma proposta de triagem motivada.
- Se todos os critérios forem cumpridos, o processo segue para a fila «liquidação automática»: o pagamento é preparado conforme a tabela do hospital e a carta de resposta é gerada.
- Em todos os outros casos, o processo segue para a fila «revisão humana», com o resumo do modelo e o motivo do encaminhamento.
O gestor não desaparece. Ele deixa de tratar processos sem importância e dedica o seu tempo aos que a têm.
As regras e os limites pertencem ao hospital
Este é o ponto central do projeto. O modelo não diz o que é justo: ele verifica se um processo se enquadra em um quadro que a direção, o departamento jurídico e a seguradora definiram por escrito. Uma grade típica se parece com isto:
| Critério | Liquidação automática possível | Revisão humana obrigatória |
|---|---|---|
| Valor | Inferior ao limite fixado pelo hospital | Igual ou superior ao limite |
| Natureza do dano | Apenas dano material | Qualquer lesão corporal, mesmo leve |
| Documentos | Fatura ou orçamento e formulário completos | Documento ausente, ilegível ou incoerente |
| Fatos | Internação confirmada, objeto registrado no inventário ou perda atestada pela unidade | Fatos contestados, versões divergentes, dúvida sobre a internação |
| Solicitante | Primeiro pedido no período definido | Solicitante recorrente |
| Exposição jurídica | Nenhuma | Advogado constituído, ameaça de ação, queixa, exposição na imprensa |
| Legibilidade | Pedido claro | Ambiguidade, idioma não suportado, pedido que mistura várias queixas |
Três princípios completam a grade. Primeiro, um único critério não cumprido basta para encaminhar o processo a uma pessoa. Segundo, o modelo nunca emite uma recusa: um pedido que não pode ser pago automaticamente é examinado por uma pessoa, não rejeitado por uma máquina. Por fim, os limites são ajustados em um arquivo de configuração que o hospital controla, não no modelo. Alterá-los não exige nenhum retreinamento.
O humano no circuito, na prática
O controle humano não se limita à fila de revisão. Em um projeto bem concebido, encontramos:
- um controle por amostragem da fila automática, em um ritmo fixado pelo hospital, para verificar se os processos pagos mereciam sê-lo;
- um direito de retomada: qualquer gestor pode tirar um processo da fila automática antes do pagamento;
- um responsável de negócio nomeado, que valida cada mudança de regra ou de limite;
- uma parada de emergência: a fila automática pode ser suspensa a qualquer momento, e todos os processos voltam então ao tratamento manual.
Trilha de auditoria e explicabilidade
Cada decisão de triagem deve poder ser reconstituída meses depois. Para cada processo, o sistema guarda a versão da grade aplicada, a versão do modelo, os elementos extraídos, o resultado critério por critério, a fila escolhida e, se for o caso, a intervenção de um gestor.
A explicação fornecida não é um raciocínio opaco. É uma lista: «valor abaixo do limite: sim; apenas dano material: sim; fatura presente: sim; primeiro pedido: sim». Um auditor interno, a seguradora ou o próprio paciente conseguem entendê-la.
Os erros: quais são e quem os suporta
Um modelo às vezes erra. É preciso dizê-lo desde o início e decidir quem assume cada tipo de erro.
- Processo pago automaticamente quando deveria ter sido revisado. O custo é limitado pelo limite de valor, que o hospital escolheu com conhecimento de causa. Quem o suporta é a instituição. O controle por amostragem serve para medir a frequência desses casos.
- Processo enviado para revisão quando poderia ter sido pago. O custo é tempo de gestor. É o erro menos grave, e o sistema é ajustado para preferi-lo.
- Lesão corporal não detectada. É o erro a evitar prioritariamente. Ele é tratado por regras estritas: certas palavras, certos documentos (um atestado médico, por exemplo) ou certos serviços provocam o encaminhamento automático para revisão, qualquer que seja a opinião do modelo.
O paciente, por sua vez, nunca deve suportar um erro do sistema: em caso de dúvida, o processo dele é lido por uma pessoa.
Sigilo médico e proteção de dados
Esses processos contêm dados de pacientes. Alguns pontos de referência, a serem validados pelo seu departamento jurídico e pelo seu encarregado de proteção de dados:
- Sigilo profissional. O art. 321 do Código Penal suíço abrange em particular médicos, enfermeiros e outros profissionais da saúde, bem como seus auxiliares. A revelação não é punível se feita com o consentimento do interessado ou com a autorização escrita da autoridade superior ou de supervisão. A situação de um prestador técnico que possa ter acesso aos processos deve, portanto, ser examinada antes do projeto, e a arquitetura mais prudente é aquela em que ele não tem acesso.
- Dados sensíveis. A Lei federal suíça de proteção de dados (LPD) classifica os dados sobre saúde entre os dados sensíveis (art. 5, let. c). Ela se aplica a pessoas privadas e a órgãos federais (art. 2): uma clínica privada está sujeita a ela, enquanto um hospital público cantonal depende, em princípio, do direito cantonal de proteção de dados. O regime aplicável deve ser verificado para cada instituição.
- Decisão automatizada. O art. 21 da LPD obriga a informar a pessoa em causa quando uma decisão é tomada exclusivamente de forma automatizada e tem efeitos jurídicos para ela ou a afeta de maneira significativa; a pessoa pode pedir que uma pessoa física reveja a decisão. A lei prevê exceções, em especial quando a decisão está em relação direta com um contrato e o pedido da pessoa é atendido. O esquema descrito aqui limita a automação aos casos em que o pedido é aceito, mas sua qualificação jurídica continua a ser confirmada caso a caso.
- Avaliação de impacto. O art. 22 da LPD exige uma avaliação de impacto prévia quando um tratamento pode gerar um risco elevado, e cita o tratamento de dados sensíveis em grande escala. O Comissário federal suíço de proteção de dados (PFPDT) lembra que a LPD se aplica diretamente aos tratamentos que recorrem à IA.
- Subcontratação. O art. 9 da LPD admite a subcontratação se um contrato ou a lei a prevê e, entre outras condições, se nenhuma obrigação legal ou contratual de guardar sigilo a proíbe.
Por que um modelo de código aberto hospedado na Suíça convém a este caso
A tarefa é restrita: ler um processo curto, extrair alguns elementos, verificar uma lista de critérios. Ela não exige o modelo mais potente do mercado. Um modelo de código aberto de porte médio, como os das famílias Llama, Mistral, Qwen ou Gemma, pode bastar, desde que seja verificado nos seus próprios processos.
O interesse está em outro ponto. O modelo roda nos servidores do hospital ou em um data center na Suíça. Os processos não são transmitidos a nenhum editor de modelo. Os acessos são limitados a pessoas designadas. Os registros permanecem na instituição. As questões de comunicação ao exterior (art. 16 da LPD) e de revelação a um terceiro se colocam então muito menos. O custo se torna, além disso, previsível, já que não depende do número de processos tratados.
Detalhamos essa escolha no nosso guia de decisão sobre os modelos de código aberto hospedados na Suíça.
Como um piloto se desenrola e é medido
Um piloto é conduzido em três etapas.
- Teste sobre o histórico. O modelo faz a triagem de processos já encerrados, e o resultado é comparado com as decisões efetivamente tomadas. Nenhum paciente é envolvido.
- Funcionamento em paralelo. O modelo faz a triagem dos novos processos, mas os gestores continuam a tratar tudo. Comparam-se os dois resultados.
- Automação limitada. A fila automática é aberta com um limite baixo e um controle por amostragem reforçado, e depois ampliada por etapas se os resultados permitirem.
Os indicadores são definidos antes do início:
| Indicador | O que mede |
|---|---|
| Parcela dos processos direcionados à fila automática | O potencial real de alívio |
| Taxa de concordância entre o modelo e os gestores | A confiabilidade da triagem |
| Processos pagos indevidamente, identificados por amostragem | O risco financeiro residual |
| Lesões corporais não detectadas | O risco a manter em zero |
| Prazo de resposta ao paciente | O benefício para o solicitante |
| Tempo de gestor por processo | O benefício para o departamento |
| Processos retomados manualmente na fila automática | A confiança das equipes |
Não damos resultados esperados: eles dependem da qualidade dos processos, dos limites escolhidos e da organização. Um piloto serve justamente para estabelecê-los.
Limites: quando não automatizar
- Assim que houver uma lesão à saúde, mesmo menor.
- Quando a responsabilidade é contestada ou os fatos não estão estabelecidos.
- Quando a regra não pode ser escrita: se dois gestores experientes decidem de forma diferente sobre o mesmo processo, é preciso primeiro esclarecer a prática.
- Quando os volumes são pequenos demais para justificar o projeto.
- Quando ninguém é designado para assumir as regras e acompanhar os erros.
Perguntas frequentes
O modelo decide sobre o pagamento? Não. Ele verifica se um processo cumpre as condições fixadas pelo hospital. O valor segue a tabela da instituição, e qualquer processo que saia do quadro é tratado por uma pessoa.
Podemos usar um serviço de IA americano para este caso? Tecnicamente sim, mas isso abre questões sobre o sigilo profissional e a comunicação de dados ao exterior que uma hospedagem na Suíça evita em boa parte. Cabe ao seu departamento jurídico avaliar.
É preciso treinar o modelo com os nossos processos? Em geral não. A grade de critérios e alguns exemplos bastam para começar. Um ajuste mais aprofundado só se justifica se o piloto mostrar um limite preciso.
O que acontece se o sistema sair do ar? Todos os processos voltam ao tratamento manual. O processo existente continua sendo a solução de contingência.
Quanto tempo dura um piloto? Depende do volume de processos e da disponibilidade das equipes. A duração é definida com você durante o enquadramento, em função do número de processos necessário para medir algo confiável.
Para ir além
O mesmo esquema se aplica a outras profissões: a triagem de pequenos sinistros em uma seguradora, a triagem de faturas e relatórios de despesas em um escritório contábil ou a triagem de processos KYC e de alertas.
Você tem um processo desse tipo? A nossa consultoria de IA começa por um workshop de descoberta. Entre em contato para conversarmos.