Pequenos sinistros em seguros: triar por IA entre liquidação direta e revisão humana
Em resumo. Uma seguradora pode liquidar mais rápido os seus pequenos sinistros deixando um modelo de IA fazer a triagem das comunicações recebidas em duas filas: as que cumprem todas as condições fixadas pela companhia para uma liquidação direta, sem intervenção manual, e as que devem passar por um gestor. O modelo não avalia a cobertura no lugar da seguradora; ele verifica uma grade de critérios definida pelo departamento de sinistros, e tudo o que sai do quadro é encaminhado a uma pessoa. Nenhuma recusa é pronunciada automaticamente.
Este artigo descreve um cenário típico. Não se trata de um cliente nomeado e não apresentamos resultados numéricos: eles dependem da sua carteira e dos seus limites.
O problema: processos simples tratados como processos complexos
Vidro quebrado, dano em um telefone, bagagem danificada, pequena fatura de veterinário, dano de responsabilidade civil privada de baixo valor: conforme o ramo, uma parcela das comunicações envolve valores modestos e fatos claros; essa parcela deve ser medida na sua carteira. Neste cenário, esses processos seguem o mesmo fluxo que os outros: abertura, registro, verificação dos documentos, verificação da cobertura, decisão, pagamento, carta.
Neste cenário, os segurados esperam uma resposta que poderia ter sido imediata, e os gestores experientes passam tempo em processos que não precisam da sua especialização.
O processo antes e depois
Antes. Cada comunicação, qualquer que seja o seu tamanho, é assumida por um gestor que lê, registra, verifica e decide.
Depois. A triagem é feita assim que a comunicação chega.
- A comunicação e seus documentos chegam pelo portal, por e-mail ou por correio digitalizado.
- O modelo extrai os elementos úteis: tipo de sinistro, data, circunstâncias, valor, documentos fornecidos.
- As regras determinísticas são aplicadas pelo sistema de gestão, não pelo modelo: apólice em vigor na data do sinistro, garantia contratada, franquia, tetos.
- O modelo verifica os critérios que exigem leitura: coerência entre o relato e os documentos, presença de um terceiro, menção de uma lesão, fatura legível e completa.
- Se tudo estiver cumprido, o processo segue para liquidação direta. Caso contrário, segue para revisão humana com um resumo e o motivo do encaminhamento.
A divisão de papéis é importante: o que pode ser calculado com certeza permanece no sistema de gestão. O modelo serve apenas para ler o que um programa clássico não sabe ler.
As regras e os limites pertencem à seguradora
| Critério | Liquidação direta possível | Revisão humana obrigatória |
|---|---|---|
| Valor | Inferior ao limite fixado para o ramo | Igual ou superior ao limite |
| Cobertura | Garantia claramente aplicável, apólice em vigor | Possível exclusão, dúvida sobre a garantia, prêmio não pago |
| Natureza | Dano material simples | Dano corporal, terceiro envolvido, possível ação de regresso |
| Documentos | Fatura, foto ou orçamento conformes à lista exigida | Documento ausente, ilegível, alterado ou incoerente |
| Histórico | Frequência de sinistros dentro da norma definida | Sinistros repetidos, comunicação tardia, apólice muito recente |
| Sinais de atenção | Nenhum | Indícios identificados pelas regras antifraude da companhia |
| Clareza | Relato coerente | Contradições, ambiguidade, vários sinistros em uma comunicação |
Três princípios se somam à grade. Um único critério não cumprido basta para o encaminhamento à revisão. O modelo nunca recusa uma prestação: só um gestor pode fazê-lo. E os limites são parâmetros que o departamento de sinistros altera por conta própria, por ramo e por produto, sem mexer no modelo.
O humano no circuito
- Controle por amostragem dos processos liquidados diretamente, em um ritmo fixado pela companhia.
- Revisão sistemática de qualquer processo sinalizado pelas regras antifraude, qualquer que seja o seu valor.
- Responsável de negócio designado para validar cada modificação da grade.
- Canal de contestação simples para o segurado, que sempre leva a uma pessoa.
- Suspensão possível da liquidação direta a qualquer momento, ramo por ramo.
Trilha de auditoria e explicabilidade
Para cada processo, o sistema guarda a versão das regras, a versão do modelo, os elementos extraídos, o resultado de cada critério, a fila escolhida e as intervenções humanas. A explicação toma a forma de uma lista de critérios verificados, legível por um gestor, pela auditoria interna ou pela autoridade de supervisão.
Esse nível de documentação também atende a uma expectativa do regulador. Na sua comunicação de supervisão FINMA 08/2024, a FINMA espera que as instituições sujeitas identifiquem, avaliem, gerenciem e monitorem de forma apropriada os riscos ligados ao uso da IA, e cita entre esses riscos a robustez, a exatidão, a explicabilidade e os vieses dos modelos, bem como a dependência de terceiros.
Os erros: quais são e quem os suporta
- Sinistro liquidado indevidamente. O custo é limitado pelo limite de valor e suportado pela seguradora. Ele é medido pelo controle por amostragem. É também o terreno da fraude de baixo valor: um limite conhecido e estável pode ser explorado, daí o interesse de acompanhar a frequência por segurado e de variar os controles.
- Sinistro enviado para revisão sem necessidade. O custo é tempo de gestor. O sistema é ajustado para preferir esse erro.
- Dano corporal ou terceiro não detectado. É o erro a evitar. Regras estritas o delimitam: certas palavras, certos documentos e certos ramos sempre provocam uma revisão humana.
O segurado não deve suportar um erro do sistema. Se discordar, o processo dele é retomado por um gestor.
Proteção de dados e quadro de supervisão
Alguns pontos de referência, a serem validados pelo seu departamento jurídico e pela sua área de conformidade:
- Decisão automatizada. O art. 21 da Lei federal suíça de proteção de dados (LPD) obriga a informar a pessoa quando uma decisão é tomada exclusivamente de forma automatizada e tem efeitos jurídicos para ela ou a afeta de maneira significativa; a pessoa pode pedir uma revisão por uma pessoa física. A lei prevê uma exceção quando a decisão está em relação direta com a conclusão ou a execução de um contrato e o pedido da pessoa é atendido. Uma liquidação direta que aceita o pedido do segurado se enquadra nessa lógica; uma recusa automatizada, não. É mais uma razão para nunca automatizar as recusas.
- Dados sensíveis. Os dados sobre saúde são dados sensíveis (art. 5, let. c, LPD). Os sinistros com dano corporal são, portanto, excluídos da liquidação direta por duas razões: o risco de negócio e a natureza dos dados.
- Avaliação de impacto. O art. 22 da LPD exige uma avaliação de impacto prévia quando o tratamento pode gerar um risco elevado.
- Supervisão. As empresas de seguros são supervisionadas pela Confederação com base na Lei suíça de supervisão de seguros (LSA). As expectativas da FINMA em matéria de governança da IA e de terceirização devem ser levadas em conta desde a concepção.
Por que um modelo de código aberto hospedado na Suíça pode convir
A tarefa é restrita e repetitiva: ler uma comunicação curta, extrair alguns campos, verificar uma lista. Um modelo de código aberto de porte médio (famílias Llama, Mistral, Qwen ou Gemma) pode bastar, sob reserva de um teste nos seus processos.
Três argumentos pesam a favor dessa opção. Os volumes são altos, o que torna um custo fixo mais interessante do que uma cobrança por uso. O modelo não muda sem a sua decisão, o que facilita a auditoria. E a dependência de um fornecedor terceiro, que a FINMA cita entre os riscos, é reduzida. Se o seu sistema de gestão de sinistros já está em uma determinada nuvem, um modelo proprietário nesse mesmo ambiente também pode se justificar. O nosso guia de decisão detalha os critérios.
Como um piloto se desenrola e é medido
- Teste sobre o histórico. O modelo faz a triagem de sinistros encerrados de um ramo, e o resultado é comparado com as decisões tomadas.
- Funcionamento em paralelo. Os novos processos são triados pelo modelo e tratados normalmente pelos gestores.
- Liquidação direta limitada. Abertura em um ramo, com um limite baixo e um controle por amostragem reforçado.
| Indicador | O que mede |
|---|---|
| Parcela dos processos em liquidação direta | O potencial real |
| Taxa de concordância entre o modelo e os gestores | A confiabilidade da triagem |
| Liquidações indevidas identificadas por amostragem | O risco financeiro residual |
| Danos corporais ou terceiros não detectados | O risco a manter em zero |
| Prazo entre a comunicação e o pagamento | O benefício para o segurado |
| Evolução da frequência de sinistros abaixo do limite | Um efeito de oportunismo ou de fraude |
| Contestações e reclamações | A qualidade percebida |
Limites: quando não automatizar
- Todo dano corporal e todo sinistro que envolva um terceiro.
- As garantias cuja aplicação exige interpretação.
- Os produtos recentes, sem histórico suficiente para testar.
- Os ramos em que os documentos comprobatórios são heterogêneos demais para serem lidos de forma confiável.
- As situações em que o departamento de sinistros não consegue escrever a sua própria regra.
Perguntas frequentes
O modelo decide sobre a cobertura? Não. As condições da apólice são verificadas pelo sistema de gestão e, em caso de dúvida, por um gestor. O modelo lê os documentos e verifica critérios.
Podemos automatizar também as recusas? Desaconselhamos. Uma recusa tem consequências para o segurado e deve continuar sendo uma decisão humana, explicada.
A liquidação direta favorece a fraude? Ela pode atraí-la se o limite for conhecido e os controles previsíveis. Daí o acompanhamento da frequência por segurado, os controles por amostragem e a manutenção das regras antifraude a montante.
É preciso substituir o nosso sistema de gestão de sinistros? Não. A triagem se conecta ao sistema existente, que continua sendo a referência para as apólices, os pagamentos e o histórico.
Por qual ramo começar? Por aquele em que os processos são numerosos, os valores baixos e os documentos padronizados. O workshop de descoberta serve para escolhê-lo.
Para ir além
O mesmo esquema se aplica aos casos «bagatela» de responsabilidade civil em um hospital e à triagem de processos KYC e de alertas.
A nossa consultoria de IA começa por um workshop de descoberta para escolher o ramo e as regras. Entre em contato para conversarmos.